2.放射線與甲狀腺癌 　　

      用X線照射實驗鼠的甲狀腺，能促使動物發(fā)生甲狀腺癌，細胞核變形，甲狀腺素的合成大為減少，導致癌變;另一方面使甲狀腺破壞而不能產(chǎn)生內(nèi)分泌素，由此引起的促甲狀腺激素(TSH)大量分泌也能促發(fā)甲狀腺細胞癌變。

      在臨床上，很多事實說明甲狀腺的發(fā)生與放射線的作用有關，在嬰幼期曾因胸腺腫大或淋巴腺樣增殖而接受上縱隔或頸部放射治療的兒童尤易發(fā)生甲狀腺癌，這是因為兒童和少年的細胞增殖旺盛，放射線是一種附加刺激，易促發(fā)其腫瘤的形成。成人接受頸部放射治療后發(fā)生甲狀腺癌的機會則不多見。 　　

      3.促甲狀腺激素慢性刺激與甲狀腺癌 　

      甲狀腺濾泡高度分化，有聚碘和合成甲狀腺球蛋白的功能，TSH還通過cAMP介導的信號傳導途徑調(diào)節(jié)甲狀腺濾泡細胞的生長，可能發(fā)生甲狀腺癌，血清TSH水平增高，誘導出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，給予誘變劑和TSH刺激后可誘導出甲狀腺濾泡狀癌，而且臨床研究表明，TSH抑制治療在分化型甲狀腺癌手術后的治療過程中發(fā)揮重要的作用，但TSH刺激是否是甲狀腺癌發(fā)生的致病因素仍有待證實。 　

      4.性激素的作用與甲狀腺癌 　　

      由于在分化良好甲狀腺癌患者中，女性明顯多于男性，因而性激素與甲狀腺癌的關系受到重視，臨床上比較分化良好的甲狀腺癌的腫瘤大小時發(fā)現(xiàn)，通常青年人的腫瘤較成人大，青年人發(fā)生甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移也比成人早，但預后卻好于成人，也有經(jīng)產(chǎn)婦，但10歲后女性的發(fā)生率明顯增加，有可能雌激素分泌增加與青年人甲狀腺癌的發(fā)生有關，故有人研究甲狀腺癌組織中性激素受體，并發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織中存在性激素受體：雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)，而且甲狀腺癌組織中ER。但性激素對甲狀腺癌的影響至今尚無定論。 　　

      5.生甲狀腺腫物質(zhì)與甲狀腺癌 　　

      動物實驗證實，長時間服用生甲狀腺腫物質(zhì)可誘導出甲狀腺癌，也可阻礙甲狀腺激素的合成，使TSH分泌增多，刺激甲狀腺濾泡增生，可能產(chǎn)生甲狀腺的新生物，并伴有甲狀腺的彌漫性腫大，而引起甲狀腺腫瘤。 　　

      6.其他甲狀腺疾病與甲狀腺癌 　　

      (1)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中發(fā)生甲狀腺癌一向受到重視，是甲狀腺癌發(fā)病相關的危險因素，甲狀腺癌在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的發(fā)生率可高達4%～17%，但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的相互關系也一向存在爭議，從良性結(jié)節(jié)向分化良好癌進展的關系不清。

      認為甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫之間并無必然聯(lián)系的理由是： 

      ①比較結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的細胞組織學變化，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺濾泡的病變，表現(xiàn)為濾泡的高度擴張，濾泡壁細胞扁平，擴張的濾泡匯集成大小不等的結(jié)節(jié)，充滿大量膠體，結(jié)節(jié)周圍的纖維包膜不完整。但最常見的甲狀腺癌不是濾泡狀甲狀腺癌而是乳頭狀甲狀腺癌。 

      ②比較結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的發(fā)病年齡，發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的發(fā)病年齡明顯低于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病年齡，似乎不支持甲狀腺癌繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 　　

      ③比較結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的發(fā)病率，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在人群中為4萬/100萬，而甲狀腺癌僅為40/100萬，遠遠低于甲狀腺癌在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中4%～17%發(fā)生率;甲狀腺癌在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的高發(fā)生率，與手術治療所選擇的病例有關，有些病例在臨床上甚至已懷疑存在惡性甲狀腺病變，因而并沒有普遍意義。

      盡管如此，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中存在甲狀腺癌依然是不爭的事實，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是TSH引起甲狀腺內(nèi)不同部分的濾泡上皮增生，會出現(xiàn)乳頭狀增生和血管再生(angiogenesis)，乳頭狀增生有可能發(fā)生乳頭狀甲狀腺癌，用碘缺乏病地區(qū)的飲水和糧食喂養(yǎng)大鼠或小鼠后，血清TSH水平增高，不僅誘導出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，而且在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中發(fā)生甲狀腺癌，包括乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌，甲狀腺癌的發(fā)生率高達15.6%，是甲狀腺癌發(fā)病的危險因素。 　　

      (2)甲狀腺增生：甲狀腺增生與甲狀腺癌的關系尚不明確，有報道發(fā)現(xiàn)先天性增生性甲狀腺腫長期得不到適當?shù)闹委煟罱K發(fā)生甲狀腺癌，因而及時發(fā)現(xiàn)先天性增生性甲狀腺腫，并予甲狀腺激素替代治療，消除TSH的長期刺激非常重要。 　　

      (3)甲狀腺腺瘤：多數(shù)人認為甲狀腺癌的發(fā)生與單發(fā)性甲狀腺腺瘤，如果甲狀腺癌繼發(fā)于甲狀腺腺瘤，甲狀腺癌的類型應該以濾泡狀癌為主，但實事是甲狀腺乳頭狀癌占絕大多數(shù)，甲狀腺濾泡狀癌的患者常有以前存在腺瘤的歷史，但要證實兩者的關系卻相當困難，即使采用組織學觀察也難以證實它們之間的關系。 　　

      (4)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)：近年來，在HT中發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的報告越來越多，發(fā)生率4.3%～24%，差異較大，而且由于HT多不需要手術治療，實際的發(fā)病情況較難于估計，HT與甲狀腺癌可以是兩種無關聯(lián)的疾病而同時共存于甲狀腺的腺體中，另一方面，局灶性的HT也可能是機體對甲狀腺癌的免疫反應，可能HT導致甲狀腺濾泡細胞破壞，甲狀腺功能減退，甲狀腺激素分泌減少，反饋性引起TSH增高，TSH持續(xù)刺激甲狀腺濾泡細胞，甲狀腺濾泡細胞過度增生而癌變;也可能TSH作為促進因素，在甲狀腺致癌基因過度表達的同時發(fā)生癌變;還有人認為HT與甲狀腺癌有著共同的自身免疫異常的背景。 　　

      (5)甲狀腺功能亢進癥：由于甲亢患者的血清TSH呈低水平，既往認為在甲亢患者中不發(fā)生甲狀腺癌，或甲狀腺癌的發(fā)病率在甲亢患者和普通人群中(0.6%～1.6%)一致，甲狀腺癌發(fā)生率為2.5%～9.6 %，而在甲狀腺癌中，甲亢的發(fā)生率可達3.3%～19%，而手術治療的甲亢患者或是因甲狀腺較大，或是因為已存在甲狀腺結(jié)節(jié)，故實際的發(fā)病率不清楚，且大多數(shù)采用藥物治療，因此應重視甲亢合并甲狀腺癌的臨床情況，更應警惕甲狀腺癌的存在。

      甲狀腺癌可見于各種原因的甲亢，包括Graves病，而由腫瘤本身分泌甲狀腺激素造成甲亢則少見，LATS)，LATS不受甲狀腺激素的反饋抑制而刺激甲狀腺濾泡，TSAb)是TSH受體抗體(TSH Receptor Antibodies，TRAb)之一，有可能誘導甲狀腺細胞惡變，發(fā)生甲狀腺癌，但尚未得到證實，但仍存爭議，無論是Graves病，還是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫瘤病灶多較小或為隱匿性，轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，預后較好，也與非甲亢患者患甲狀腺癌相似。 

      7.家族因素與甲狀腺癌 

      甲狀腺癌較少作為獨立的家族性綜合征，但可作為家族性綜合征或遺傳性疾病的一部分，少數(shù)家族有患多灶性分化良好的甲狀腺癌的傾向，甲狀腺癌與家族性結(jié)腸息肉病(如Gardner綜合征)，包括結(jié)腸腺瘤性息肉合并軟組織，以纖維瘤病最為多，合并纖維肉瘤，是常染色體顯性遺傳病，由位于染色體5q21～q22的APC基因突變所致，后者是參與細胞增殖調(diào)控的信號蛋白，在TSH刺激下，少數(shù)人可發(fā)生癌變。甲狀腺癌。

      1.生化檢查 血清生化檢查有助于甲狀腺癌的診斷及術后隨訪。 　

      (1)甲狀腺球蛋白(thyroglobulink，TG)測定：TG值>10ng/ml為異常，如單純性甲狀腺腫，均可發(fā)現(xiàn)血清TG升高，故TG不能作為腫瘤標志物用于定性診斷，或雖有甲狀腺殘存，但131I治療后甲狀腺不再存在，應不再有TG，若經(jīng)放射性免疫測定，發(fā)現(xiàn)TG升高，則表明體內(nèi)可能有甲狀腺癌的復發(fā)或轉(zhuǎn)移，TG可作為較具有特異性的腫瘤標志物，用作術后的動態(tài)監(jiān)測，了解體內(nèi)是否有甲狀腺癌復發(fā)或轉(zhuǎn)移，仍有甲狀腺殘留，則檢測TG僅能作為參考，而不如前者的效用大，以免干擾檢查結(jié)果。 　　

      (2)降鈣素測定：正常人血清和甲狀腺組織中降鈣素含量甚微，放射性免疫測定降鈣素的水平為0.1～0.2ng/ml，大多數(shù)>50ng/ml，血清降鈣素明顯升高為陽性，正常人無此反應，但降鈣素對血鈣水平的調(diào)節(jié)作用遠不如甲狀旁腺激素強大，故血清鈣水平大多正常，患者無骨質(zhì)吸收的X線表現(xiàn)，如血清降鈣素恢復正常，說明腫瘤切除徹底;如血清降鈣素仍高，表示仍有腫瘤殘留或已發(fā)生轉(zhuǎn)移，有助于及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，提高治療效果，增加存活率。 　　

      (3)甲狀腺功能檢測：甲狀腺癌患者都應進行甲狀腺功能檢測，包括血漿PBI，血清T3。 　　

      2.甲狀腺癌病理檢查 對于針刺檢查，可能對癌造成擴散，因而不主張廣泛采用，最好是進行開放性甲狀腺組織活檢，有利于診斷及鑒別診斷。用細針穿刺甲狀腺腫物，抽得微量細胞后涂片，進行細胞學檢查(FNAC)，一般確診率5%～79%，在B超引導下進行穿刺，可提高確診率，但快捷，有時半小時內(nèi)即有結(jié)果，細胞核有包涵體時，可診斷甲狀細乳頭狀癌，可作頸淋巴結(jié)的FNAC，如發(fā)現(xiàn)乳頭狀癌結(jié)構(gòu)可考慮甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移，可判斷為濾泡性腫瘤，但不能鑒別良性或惡性。 　　

      3.基因診斷 FNAC和B超檢查可以明確甲狀腺腫瘤的診斷，通過FNAC提供的細胞學證據(jù)是術前診斷甲狀腺癌的最佳辦法，F(xiàn)NAC的準確性依賴于訓練良好，通過檢測甲狀腺腫瘤細胞不同的基因表達，進而判斷甲狀腺腫物的良惡性成為可能。

      在所有非遺傳性腫瘤中，甲狀腺癌的一級親屬患病率最高，可高達8.6%，提示甲狀腺癌的發(fā)病機制涉及某些基因的異常，或信號傳導因子的異常與某一種或幾種甲狀腺癌有關，也沒有良好的生物學標志物可供診斷或判斷預后，檢測8例甲狀腺乳頭狀癌標本時發(fā)現(xiàn)，8例均有24個基因的表達增高(>2倍)，包括與乳頭狀癌有關的MET，也有一些以往認為與甲狀腺癌無關的基因，如CIT-ED1;表達減少的基因有8個，主要是與甲狀腺功能有關的基因(如TPO)和抑癌基因(如BCL2)，并認為可用作基因診斷的候選基因是N33，尚有待進一步的研究，經(jīng)針吸活檢RT-PCR(aspiration biopsy RT-PCR，ABRP)檢測甲狀腺乳頭狀癌和未分化癌的癌胚纖維連接蛋白(oncofetal fibronectin，OnfFN)mRNA的表達，發(fā)現(xiàn)術前診斷的敏感性可達到96.9%，特異性達到100%，而未見于癌旁正常甲狀腺組織和其他甲狀腺病變，而且OnfFN與正常纖維連接蛋白不同，具有癌胚基團(ⅢCS基團)，可見于口腔，發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌和未分化癌的OnfFN/TG>0.1，而良性甲狀腺病和甲狀腺濾泡狀腺癌的OnfFN/Tg<0.06，可為術前較客觀準確的診斷方法。

      RET原癌基因編碼跨膜酪氨酸激酶受體，RET重排形成二聚體融合基因RET/PTC，常見于放射引起的甲狀腺癌，RET重排的形式至少有15種，RET/PTC1和RET/PTC3最常見，所以檢測RET/PTC有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷，甲狀腺髓樣癌中存在不同的RET基因的特異性點突變，通過檢測這些點突變也有助于診斷髓樣癌。

　　端粒酶與細胞的永生化有關，在惡性腫瘤細胞中可檢測到端粒酶活性，但不是正常體細胞，而良性甲狀腺病變僅為14%，因而在FNAC的基礎上檢測端粒酶活性，可提高準確性。

　　半乳糖凝聚素-3(galectin-3)是一種與β-半乳糖苷結(jié)合的動物性凝聚素，與腫瘤的轉(zhuǎn)化，在一些人和鼠腫瘤細胞系中高表達，瘤旁組織或良性甲狀腺腫瘤則無表達，發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的細胞質(zhì)和胞核同時有galectin-3陽性染色，而濾泡性腺瘤僅部分胞核有陽性染色，用于診斷乳頭狀癌的敏感性100%，特異性89.65%;診斷濾泡狀腺癌時敏感性為82.35%，而特異性為89.65%，因而認為，檢測細胞質(zhì)中galectin-3的表達是術前診斷DTC的簡單。其他見于用于甲狀腺癌診斷的基因還有DPPIV(CD26)。

　　甲狀腺癌的影像學檢查包括下述幾方面： 　　

      1.X線平片 　　

      (1)頸部正，巨大甲狀腺可以顯示軟組織的輪廓和鈣化陰影，呈斑片狀，密度較均勻，而惡性腫瘤的X線平片常呈云霧狀或顆粒狀，邊界不規(guī)則，可通過頸部正側(cè)位片了解氣管與甲狀腺的關系，甲狀腺良性腫瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可使氣管移位，但一般不引起狹窄;晚期甲狀腺癌浸潤氣管可引起氣管狹窄，但移位程度比較輕微。 

      (2)胸部及骨骼X線片：常規(guī)胸片檢查可以了解有無肺轉(zhuǎn)移，骨骼攝片觀察有無骨骼轉(zhuǎn)移，骨骼轉(zhuǎn)移以顱骨，主要是為溶骨性破壞，無骨膜反應，可侵犯鄰近軟組織。 　　

      2.CT掃描 　　

      在CT圖像上，甲狀腺癌表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)的邊界較模糊，有時可以看到鈣化點，還可以觀察鄰近器官如氣管，以及氣管旁，常常突出于甲狀腺區(qū)以外，密度與周圍組織分界不清，還可發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移灶，其中囊性變與壞死區(qū)可無強化，晚期癌轉(zhuǎn)移至肺，顱內(nèi)及骨也可顯示，可對病人預后進行評價。

      3.B超和彩色多普勒超聲檢查 　　

      超聲檢查對軟組織分辨力較高，其陽性率可優(yōu)于X線攝影等檢查，可分辨囊實性腫物，正確率達80%～90%，甲狀腺癌結(jié)節(jié)的包膜不完整或無包膜，可呈蟹足樣改變，可有砂粒樣鈣化，多見于乳頭狀癌，較少出現(xiàn)囊腫的圖像，瘤內(nèi)有動脈血流頻譜，可發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)的縱徑：橫徑<2，血流信號分布紊亂，表現(xiàn)為甲狀腺包膜或頸內(nèi)靜脈回聲中斷，若轉(zhuǎn)移至頸內(nèi)靜脈內(nèi)出現(xiàn)低，彩色多普勒超聲可顯示點狀或條狀的血流信號。 　　

      4.核素檢查 　　

      甲狀腺有吸碘和濃集碘的功能，放射性碘進入人體后大多數(shù)分布在甲狀腺內(nèi)，可以顯示甲狀腺形態(tài)，并可測定甲狀腺的吸碘率，但是，也有部分甲狀腺癌的攝取131I功能很差，還應采用其他方法，SPECT)診斷甲狀腺腫瘤，診斷效果有所提高，主要有兩種方法。 

      (1)甲狀腺靜態(tài)成像：可以顯示甲狀腺位置，以及甲狀腺內(nèi)放射性分布情況，并可顯示甲狀腺腫瘤，右葉小而左葉稍大，均應考慮甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀況，可分為：①熱結(jié)節(jié)，圖像中結(jié)節(jié)顯像呈密集影，明顯高于正常甲狀腺組織，多數(shù)為功能自主性腺瘤，但少數(shù)亦可為癌，圖像中結(jié)節(jié)組織聚集的顯像劑接近正常甲狀腺組織，一般多為甲狀腺瘤，但少數(shù)亦可為癌，結(jié)節(jié)部位無聚集顯像劑的功能，圖像表現(xiàn)為結(jié)節(jié)部位的放射性分布缺損，常見于甲狀腺癌，甲狀腺瘤等良性病變亦可顯示冷/涼結(jié)節(jié)，僅說明結(jié)節(jié)組織對131I和99mTc攝取的功能狀態(tài)，而與結(jié)節(jié)的良惡性無直接聯(lián)系，不能作為甲狀腺惡性腫瘤診斷依據(jù)。 　　

      (2)甲狀腺功能成像：甲狀腺癌組織血管增多，血流加快，因而可用99mTc作顯影劑進行甲狀腺動態(tài)顯像，對甲狀腺結(jié)節(jié)進行鑒別診斷，正常甲狀腺在16s左右開始顯像，并逐漸增強，22s左右達峰值，16s達高峰，如為甲狀腺良性腫物，甲狀腺結(jié)節(jié)在30s內(nèi)不顯影。 　　

      5.甲狀腺磁共振顯像檢查(MRI) 高分辨MRI檢查

　　更能清楚顯示甲狀腺腫瘤冠，并能清楚定位病變范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，更好地協(xié)助診斷，指導治療方法的選擇，主要是看甲狀腺癌對于鄰近肌肉組織，淋巴結(jié)等部位的侵犯，以及術后復發(fā)的評價等

　　甲狀腺腫塊生長較速，有轉(zhuǎn)移灶，且有明顯壓迫癥狀，甲狀腺功能減退，甲狀腺掃描多冷結(jié)節(jié)，或發(fā)現(xiàn)甲狀腺CT掃描及MRI影像有異常及轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，最后診斷應根據(jù)病理活檢，明確為甲狀腺乳頭狀癌。 　　

　　(1)一般資料：應特別注意性別，故應特別注意了解患者的碘攝入情況，尤其要詢問有無較長期缺碘病史。 　　

　　(2)病史： 　　

　�、佻F(xiàn)病史：兒童期甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性，青年男性的單發(fā)結(jié)節(jié)也應警惕惡性的可能，要特別注意腫塊或結(jié)節(jié)發(fā)生的部位，是否短期內(nèi)迅速增大，是否伴有吞咽困難，是否伴有面容潮紅，發(fā)生氣管壓迫引起呼吸困難，則惡性的可能性大。 　　通過現(xiàn)病史調(diào)查，要對患者的甲狀腺功能狀態(tài)有個總體評估，應詳細了解有無食量增加，還應注意詢問有無腫瘤轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)癥狀(如頭痛。 　　

　�、诩韧罚菏欠褚蚧计渌膊∵M行過頭頸部。 　　既往是否有甲狀腺疾病(如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。 　　

　　③個人史：有否暴露于核輻射污染的環(huán)境史。從事的職業(yè)是否有重要放射源以及個人的防護情況等。 　　

　�、芗易迨罚核铇影┯屑易暹z傳傾向性，家族中有類似患者，可提供診斷線索。 　　

　　(3)體查：可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊或結(jié)節(jié)，頸部熟練的觸診可提供有用的診斷資料，質(zhì)硬或吞咽時上下移動度差而固定，病變同側(cè)有質(zhì)硬，如淋巴結(jié)穿刺有草黃色清亮液體，多為甲狀腺轉(zhuǎn)移癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　甲狀腺癌多為單個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為圓形或橢圓形，有些結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬而無明顯壓痛，常與周圍組織粘連而致活動受限或固定，常伴有頸中下部，甲狀腺單個結(jié)節(jié)比多個結(jié)節(jié)，但多發(fā)性結(jié)節(jié)，并可有壓痛。 　　

　　①壓迫與侵襲體征：甲狀腺癌較大時可壓迫和侵襲周圍組織與器官，常有呼吸困難，可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。 　　

　　②類癌綜合征：甲狀腺髓樣癌可有腸鳴音亢進。

　　(4)輔助檢查：在臨床上，甲狀腺的良性或惡性腫瘤均表現(xiàn)為可捫及的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，除多數(shù)“熱”結(jié)節(jié)外，其他類型的大小結(jié)節(jié)或經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)的“意外結(jié)節(jié)(意外瘤)”均要想到甲狀腺腫瘤的可能;有些甲狀腺癌亦可自主分泌TH，故亦可表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)”，所以事實上凡發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)均要首先排除甲狀腺腫瘤(有時，甲狀腺癌僅在鏡下才可診斷)，周圍無或有腫大的淋巴結(jié);③肺或骨有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移灶;④血清中降鈣素升高，大于600μg/L。 　　

　　2.分類分期

　　有關甲狀腺癌的分期，目前國際和國內(nèi)最通用的是TNM分期，UICC)和美國癌癥協(xié)會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第五次修訂的TNM分期標準，影響甲狀腺癌分期的有關因素首先是病理類型，腫瘤的大小和淋巴結(jié)受侵犯程度也與分期有關，年齡則對分化性甲狀腺癌的分期有重要影響，以最大的腫瘤為標準進行分期。 　　

　　(1)TNM的定義： 　　

　�、僭l(fā)腫瘤(T)： 　　

　　TX：無法對原發(fā)腫瘤做出估計。 　　

　　T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。 　　

　　T1：腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大徑≤1cm。 　

　　T2：腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，1cm<最大徑≤4cm。>4cm。 　　

　　T4：腫瘤不論大小，超出甲狀腺包膜外。 　　

　�、趨^(qū)域淋巴結(jié)(N)：區(qū)域淋巴結(jié)是指頸部和上縱隔的淋巴結(jié)。 　　

　　NX：無法對區(qū)域淋巴結(jié)情況做出估計。 　　

　　N0：未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 　　

　　N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可分為N1a同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1b雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)。 　　

　�、圻h處轉(zhuǎn)移(M)： 　　

　　MX：無法對有無遠處轉(zhuǎn)移做出估計。 　　

　　M0：無遠處轉(zhuǎn)移。 　　

　　M1：有遠處轉(zhuǎn)移。 　　

　　(2)分期標準(表3)： 　　

　�、偌谞钕偃轭^狀癌和濾泡狀癌的分期標準。 　　

　�、诩谞钕偎铇影┓制跇藴�。 　　

　　③甲狀腺未分化癌分期標準，所有病例均屬Ⅳ期。

　　腫瘤迅速變大，壓迫氣管，浸潤食管及喉返神經(jīng)而出現(xiàn)呼吸困難。

　　(1)分化型甲狀腺癌的促甲狀腺素抑制療法：DTC術后正確應用促甲狀腺素(TSH)抑制療法可使多數(shù)患者獲得良好的療效，局部復發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率明顯下降。30年生存率也明顯提高。 　　

　�、賂SH抑制療法的機制：盡管現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)許多刺激甲狀腺生長的因子以及與甲狀腺腫瘤有關的基因，如表皮生長因子(EGF)及其受體(EGFr)，但仍以TSH最為重要，刺激甲狀腺濾泡攝碘及促進碘的有機化，通過腺苷環(huán)化酶(adenylate cyclase)使細胞內(nèi)的單磷酸環(huán)化酶(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)增加，導致胞漿蛋白磷酸化和增加細胞核的復制能力，從而加速腫瘤惡化，腺苷環(huán)化酶已增高，再抑制TSH時，反應性便降低，TSH抑制療法對已形成的癌腫并無治療作用，但可延緩其發(fā)展，而且，只有去除了原發(fā)灶，抑制療法才可能有較好的療效。

　　現(xiàn)已證實，在濾泡細胞源性DTC中均有TSH受體，體外實驗也發(fā)現(xiàn)此受體對TSH刺激有反應，服用甲狀腺素抑制TSH可預防甲狀腺腫瘤產(chǎn)生，TSH尚可刺激磷脂酰肌酐磷酸激酶(phosphate-dylinositol phophokinase C，PKC)系統(tǒng)，特別在缺碘時，促使甲狀腺結(jié)節(jié)形成。 　　Dunhill(1937)首先提出應用抑制TSH的方法治療甲狀腺癌，并廣泛應用于已有轉(zhuǎn)移的DTC，以及預防已切除的腫瘤復發(fā)。

　　甲狀腺素對TSH具負反饋作用，是實施抑制療法的基礎，但生理功能相當于T4的3～5倍，主要由肝，80%的甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌對各種治療均有很好的療效，可造成諸多危害，另外，使用半衰期較長的制劑如甲狀腺粉(片)，有的學者反對抑制治療，但比較30年生存率，抑制療法組明顯高于對照組，如指征，注意及避免各種不良反應，抑制療法的確有肯定的價值。 　　

　�、赥SH抑制療法的實施： 　　

　　A.治療指征：由于高危組DTC 的預后不及低危組，而甲狀腺素對心臟耗氧的增加及導致骨質(zhì)疏松，因此抑制療法的最佳指征是年齡<65歲，尤其是高危組及絕經(jīng)期前婦女。

　　其次，DTC作全甲狀腺切除術后也應使用抑制療法，特別在容易復發(fā)的術后5年內(nèi)，必須根據(jù)局部復發(fā)或全身轉(zhuǎn)移的可能性評估，作出個體化處理，當存在某些預后不佳因素時，應給予抑制療法，如不攝碘的甲狀腺癌，侵犯包膜等。

　　B.制劑的選擇：目前常用制劑為左甲狀腺素鈉(1evothyroxine，L-T4)，半衰期較長，約7天，而碘塞羅寧(T3)的半衰期僅24h，對于隨時須作核素掃描的高危組病人有利，以縮短檢查前停藥時間，及時作掃描檢查。

　　左甲狀腺素鈉(L-T4)制劑純凈，甲狀腺素的含量精確，無過敏反應之虞，但價格昂貴，生物制劑甲狀腺粉(片)雖其制劑粗糙，但因其價廉，仍有應用價值，須將甲狀腺粉(片)與左甲狀腺素鈉(L-T4)互換時也很方便。二者互換的對等劑量約為甲狀腺粉(片)40mg相當于左甲狀腺素鈉(L-T4)100μg。二者半衰期也相似。 　　C.劑量的掌握：應根據(jù)高敏度免疫測定法測得的血清中TSH(S-TSH)濃度及T3 2.手術治療

　　甲狀腺癌一經(jīng)診斷或高度懷疑甲狀腺患者,一般均需盡早手術治療，可使手術操作更容易，同時也可抑制癌細胞擴散的作用，以進一步明確病變性質(zhì)及決定手術方式，有學者主張對非多中心的，有利于降低術后復發(fā)率及復發(fā)的病死率，如頸部淋巴結(jié)受累，應行頸部淋巴結(jié)清除術，同時也可確定遠處的轉(zhuǎn)移灶。 　　

　　(1)手術原則：外科手術切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，是甲狀腺癌手術的基本原則，一般標準術式是甲狀腺近全切(near-total thyroidectomy)，僅遺留2～4g上葉組織，并清掃全部可疑淋巴結(jié)，術后不必行局部放療，但對腫瘤大于1cm直徑的“低危復發(fā)”病人和所有“高危復發(fā)”病人，在術后必須進行放療，或給予治療量的放射性碘，應行外放射治療。 　　

　�、偃轭^狀腺癌： 　　

　　A.甲狀腺切除范圍：一種意見主張作甲狀腺全切除術，不作甲狀腺全切除術，往往遺留病灶，日后造成復發(fā)。b.殘留的惡性程度低的乳頭狀腺癌能轉(zhuǎn)化為惡性程度高的未分化癌。全甲狀腺切除可預防此種轉(zhuǎn)化。c.全甲狀腺切除為遠處轉(zhuǎn)移癌作放射性碘治療打下了基礎。

　　有些人不主張作全甲狀腺切除，其依據(jù)是：a.全甲狀腺切除將造成永久性甲狀腺功能低下或甲狀旁腺功能低下，有些患者即便對側(cè)存在一些癌細胞，未必會有臨床表現(xiàn)，術后行內(nèi)分泌治療可以控制復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

　　故此應根據(jù)具體的情況，區(qū)別對待。

　　癌腫局限于一側(cè)腺體，腫瘤的局部切除術范圍是不夠的，此術式不能保證完全切除原發(fā)癌，行此術后再行患側(cè)甲狀腺腺葉的切除術，標本病理檢查20%～60%仍可查見殘余癌。

　　國外有不少學者主張局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的癌，行全或近全甲狀腺切除術，平均66%采用近全甲狀腺切除術，22%行全甲狀腺切除術，8%行兩側(cè)次全切除術，僅4%行患側(cè)葉切除術，雙側(cè)甲狀腺應視為一個整體，應予全部切除，患單側(cè)甲狀腺癌的患者，80%～87.5%在對側(cè)腺體內(nèi)可查見多癌灶，10%～24%對側(cè)腺體出現(xiàn)復發(fā)癌，而全甲狀腺切除后，僅2%對側(cè)復發(fā)，有利于日后131I檢測及治療甲狀腺以外部位的轉(zhuǎn)移灶，注意保留甲狀旁腺或?qū)?cè)甲狀腺后包膜，可使永久性甲狀旁腺功能低下合并癥減少到2%～5%。

　　近年有些人主張根據(jù)患者或病變的具體情況作重點選擇。

　　Block認為全或近全甲狀腺切除的適應證為：a.組織學證實為多癌灶，尤其>2.5cm的癌，并注意保留甲狀旁腺及喉返神經(jīng);對低危組，即男<40歲，女<50歲者，或?qū)ξ⑿“﹦t均行腺葉切除術，因全甲狀腺切除便于解剖甲狀腺周圍組織及做到徹底切除，并有利于清楚解剖甲狀腺后被膜，以保存甲狀旁腺。

　　當單側(cè)甲狀腺乳頭狀腺癌，臨床上尚未證實有多灶癌存在時，目前多數(shù)人主張行患側(cè)腺葉合并峽部切除術，但臨床觀察，一側(cè)腺葉切除后，在隨診期間對側(cè)腺體出現(xiàn)癌者并不多見，但原發(fā)灶以外的多發(fā)灶大多處于隱性狀態(tài)，可以允許觀察，再次手術一般并不影響徹底切除，也不影響預后，在甲狀腺癌中占有一定的比例，并無必要進行全甲狀腺切除，其遠期療效并無統(tǒng)計學差異，并發(fā)甲狀旁腺功能不足者約占1/3，即使經(jīng)仔細解剖可將合并癥降低到3%，也必將帶來患者永久性的痛苦，仍須力求避免發(fā)生。

　　作者認為對局限在一側(cè)腺葉，行腺葉合并峽部切除適合于臨床應用，術后病理報告為乳頭狀腺癌，而手術已行患側(cè)腺葉切除且患側(cè)淋巴結(jié)無腫大，一般可不再次手術。

　　對側(cè)腺體受累或有多發(fā)癌灶，此種多屬施行全或近全甲狀腺切除的適應證，采取保留一側(cè)甲狀腺的上或下極少許腺體。

　　當癌位于峽部時，應將峽部連同兩腺葉的大部整塊切除。

　　當癌腫累及腺葉外組織時，多數(shù)并非手術禁忌證，不可輕易放棄手術治療，如能將局部腫瘤與受累組織一并徹底切除，一些患者仍有可能獲得長期生存，多數(shù)可以從氣管銳性分離，若已侵犯氣管淺層，可切除部分氣管軟骨與腫瘤組織;如已侵犯氣管全層，則需切除受累的全層氣管壁，缺損難以修復時，可開放造口，則須作全喉切除術，可切除受累的肌層或全層，并修復食管，如難以全部切除時，可殘留少量的癌組織于動脈壁，術后再行二期處理，由于以上情況切除大部瘤體后，局部殘留有量不等的癌組織，經(jīng)10年以上觀察，其中65.3%生存，無明顯不適，爭取切除可能切除的癌組織，不要輕易放棄手術，可行全甲狀腺切除術，為術后放射性碘治療打下基礎。

　　B.頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的外科治療：由于乳頭狀腺癌其組織學形態(tài)和生物學表現(xiàn)不一致，在是否行預防性頸淋巴結(jié)清掃術方面，各家學者也有意見分歧，而且頸淋巴轉(zhuǎn)移陽性率高，即便臨床上摸不到受累的淋巴結(jié)，但在切除的標本中，頸淋巴結(jié)的陽性率仍達61.2%～68.7%，而且頸清掃術可以提高生存率，也主張行預防性頸清掃術，惡性程度低，生長緩慢，預后相對良好，主要為淋巴轉(zhuǎn)移，過早地清除頸淋巴結(jié)反而破壞了防止腫瘤擴散的第一道防線，即切除原發(fā)腫瘤，僅在臨床上出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，才行頸清掃術，本病發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響預后，日后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅為7%～15%，對預后并無明顯影響。

　　近年多數(shù)人主張根據(jù)原發(fā)癌侵犯情況來決定是否施行此手術，術中探查氣管旁及頸內(nèi)靜脈中段腫大淋巴結(jié)，證實為轉(zhuǎn)移癌者，行選擇性頸清術。Cady主張在原發(fā)癌侵及甲狀腺外組織時行頸清術。

　　根據(jù)原發(fā)癌的侵犯程度而選擇適當?shù)男g式，是近年來本病的發(fā)展趨勢，應剖檢大體標本，檢查包膜是否完整，如具完整包膜(包膜內(nèi)型)，無需預防性清掃術，無復發(fā)及轉(zhuǎn)移，或鏡下發(fā)現(xiàn)侵出腫瘤包膜，無論腺內(nèi)型或腺外型，首選功能性頸清掃術。

　　作者認為對臨床上頸淋巴結(jié)陽性，而且原發(fā)灶可以切除，一般均主張行甲狀腺原發(fā)與轉(zhuǎn)移癌聯(lián)合根治切除術，即使未觸及原發(fā)灶，亦應施行同側(cè)聯(lián)合根治術，頸清掃術后少見復發(fā)，且患者常為青年女性，為減少破壞以保存功能及外形完整，除廣泛轉(zhuǎn)移侵犯周圍組織外，近年已很少采用傳統(tǒng)的頸淋巴結(jié)清掃術，而逐漸應用具有優(yōu)點較多的改良式甲狀腺癌根治術，上臂抬舉功能完好，頸部無明顯變形，遠期療效與傳統(tǒng)的頸清掃術相比，并無明顯差異。

　�、跒V泡狀腺癌：原發(fā)灶的治療原則基本上同乳頭狀腺癌，而很少經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，往往已有血行轉(zhuǎn)移，一般不作頸清術，則應行全甲狀腺切除加頸清掃術，可應用放射碘治療，但應在甲狀腺全切除后進行，才能吸收放射碘。

　�、鬯铇影簡渭兯铇影┦中g原則基本上同分化型甲狀腺癌，在甲狀腺手術前，要先處理嗜鉻細胞瘤，否則，在頸部手術時可激發(fā)致死性高血壓。

　�、芪捶只焊叨葠盒裕L快，存活期短，且局限在腺體內(nèi)可手術切除，手術已有困難，一般只作姑息性峽部切斷，以解除壓迫癥狀。